2022학년도 농·어촌출신자 전형 지원자격 및 재학사실 확인서

수험번호		지원학과
성 명		생년월일

지원자격Ⅰ유형 □			부모와 함께 농 · 어촌지역(읍 · 면)에 거주하면서 농 · 어촌 지역(읍 · 면) 소재 중 · 고등학교 전 교육과정(6년)을 이수하고 졸업(예정)한 자
재학사실	학 교 명		학 교 소 재 지	재 학 기 간
	중학교		시(군) 읍(면)	년 월부터 년 월까지
	중학교		시(군) 읍(면)	년 월부터 년 월까지
	고등학교		시(군) 읍(면)	년 월부터 년 월까지
	고등학교		시(군) 읍(면)	년 월부터 년 월까지
중·고교 재학 기간 중 주소지	구분	성 명	주 소	거 주 기 간
	학생		시(군) 읍(면)	년 월부터 년 월까지
			시(군) 읍(면)	년 월부터 년 월까지
	부		시(군) 읍(면)	년 월부터 년 월까지
			시(군) 읍(면)	년 월부터 년 월까지
	모		시(군) 읍(면)	년 월부터 년 월까지
			시(군) 읍(면)	년 월부터 년 월까지

지원자격Ⅱ유형 □		농 · 어촌지역(읍 · 면)에 소재하는 초 · 중 · 고등학교 전 교육과정(12년)을 이수하고 졸업(예정)한 자(부 · 모 거주조건 면제)
재학사실	학 교 명	학 교 소 재 지	재학기간(재학생은 9월 현재)
	초등학교	시(군) 읍(면)	년 월부터 년 월까지
	초등학교	시(군) 읍(면)	년 월부터 년 월까지
	중학교	시(군) 읍(면)	년 월부터 년 월까지
	중학교	시(군) 읍(면)	년 월부터 년 월까지
	고등학교	시(군) 읍(면)	년 월부터 년 월까지
	고등학교	시(군) 읍(면)	년 월부터 년 월까지

위 지원자는 한림성심대학교 농 · 어촌출신자 전형 지원 자격을 충족하는 대상자로서 지원자격 및

재학사실에 이상이 없음을 확인합니다.

20     년       월      일

지원자 :                 (인)

확인자 :                 고등학교장 (직인)

한림성심대학교 총장 귀하